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Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2001

Sécurité du système

L'erreur est humaine

par Gerry Binnema, conseiller régional de la Sécurité du système, Région du Pacifique

À titre de conseiller de la Sécurité du système, j'encourage les personnes à parler de leurs erreurs et des leçons qu'elles en ont tirées. Mais je ne peux pas demander aux autres d'être plus ouverts si moi-même je ne donne pas le bon exemple. Alors je vais vous raconter ce qui m'est arrivé à l'époque où je travaillais comme technicien d'entretien d'aéronefs (TEA) et pilote à temps partiel pour le compte d'une petite entreprise qui possédait deux Piper Navajo. Nous avions reçu comme mission de faire un vol d'affrètement pour transporter du fret jusqu'à Ottawa (Ontario). Jim, mon patron, m'a demandé de préparer le vol, même si c'est lui qui devait agir comme commandant de bord.

D'après mes calculs, la consommation de carburant pour le vol correspondait exactement à la capacité des réservoirs principaux. Comme les réservoirs auxiliaires indiquaient 40 gallons, soit plus d'une heure de réserve de carburant, je me suis contenté de remplir les réservoirs principaux. Je ne pouvais pas vérifier visuellement le niveau dans les réservoirs auxiliaires, mais j'ai pensé que cela n'était pas bien important puisqu'il s'agissait seulement de la réserve de carburant. Par contre, comme il me fallait remplacer les joints toriques des sélecteurs de carburant, je me suis dit qu'il s'agissait de l'occasion rêvée de faire baisser le niveau de carburant pour faciliter la vidange des réservoirs. Holà, c'est le TEA ou le pilote qui parle?

Avant la mise en route, Jim m'a questionné deux fois plutôt qu'une sur ma planification, et il m'a demandé trois fois si j'étais sûr que nous avions assez de carburant. Jim était un homme vif, direct et à l'esprit pratique. Quand il avait émis une opinion, mieux valait ne pas argumenter, et quand il posait une question, mieux valait avoir la réponse. Pour être franc, il m'intimidait. Il m'a dit que je pouvais piloter pendant la première étape et, en vol, deux événements importants sont survenus. D'abord, Jim m'avait demandé d'appauvrir le mélange jusqu'à une certaine température des gaz d'échappement (EGT) qui nous donnait une consommation horaire de 18 gallons, et non pas de 16 comme je l'avais prévu. Je savais que l'instrument mesurant l'EGT de cet appareil indiquait plus que celui de l'autre appareil, mais on ne discutait pas avec Jim. Ensuite, le chauffage a cessé de fonctionner, et la température de la cabine a plongé à -20 °C. J'ai suggéré de couper carrément le chauffage, mais Jim était d'avis qu'il servait encore à quelque chose. Vous verrez plus loin qu'il avait raison.

Au cours de vol de retour, après avoir atteint l'altitude de croisière, Jim est passé sur les réservoirs auxiliaires, chose que j'avais oublié de faire à l'aller. Trente minutes plus tard, le moteur droit s'est arrêté! Le réservoir auxiliaire était presque vide. Ce n'était pas la meilleure façon de constater qu'une jauge de carburant donnait de fausses indications! Nous sommes repassés sur les réservoirs principaux, et le moteur droit est reparti.

À mesure que le vol se poursuivait et que les jauges de carburant se rapprochaient de zéro, j'ai commencé à faire preuve de plus d'autorité, suggérant d'appauvrir un peu plus le carburant des moteurs. Nous avons réglé la richesse conformément au manuel, ce qui nous a donné une consommation de 16 gallons à l'heure. J'ai coupé le chauffage qui ne servait qu'à envoyer de l'air froid sur mes pieds gelés. Comme les réservoirs principaux étaient presque vides, nous avons alimenté le moteur gauche à l'aide du réservoir auxiliaire dans l'intention d'utiliser le peu de carburant qui pouvait encore s'y trouver. J'avais les yeux rivés sur l'indicateur de débit carburant du moteur gauche, dans l'attente d'une oscillation de l'aiguille, quand le moteur droit s'est arrêté. Ce n'était pas bon signe. Il n'y avait donc plus une goutte de carburant dans l'aile droite.

J'ai fait passer le deux moteurs sur le réservoir principal gauche, la jauge indiquant qu'il contenait moins d'un huitième de sa capacité. L'atmosphère était maintenant très tendue, mais nous étions en approche sous guidage radar, ce qui veut dire que nous avions beaucoup d'autres choses à faire plutôt que de nous préoccuper de la quantité de carburant. Le contrôleur nous a donné un point de mise en approche assez rapproché; nous nous sommes posés et nous avons roulé jusqu'à l'aire de stationnement. Ouf!

Le lendemain matin, j'avais fini par me convaincre qu'il devait toujours y avoir du carburant dans le réservoir auxiliaire gauche, tout comme dans le réservoir principal. J'ai commencé à vidanger les réservoirs pour remplacer les joints toriques. J'ai été stupéfait de constater qu'il ne restait au total que deux gallons de carburant. Seulement quatre minutes de vol de plus, et c'était la panne sèche.

Il s'est avéré que nous n'avions en réalité que 20 gallons de réserve au départ. Le fait d'utiliser un mélange plus riche que prévu nous avait fait consommer 12 gallons de plus. Et bien que ne fournissant aucune chaleur, le dispositif de chauffage avait continué à pomper ses deux gallons de carburant à l'heure dans le réservoir de l'aile droite avant de les gaspiller. Cette combinaison de mauvaise planification, de confiance accordée à une jauge de carburant, de manque d'affirmation de soi et de défaillance mécanique du chauffage nous a menés à deux doigts d'un accident.

Les leçons tirées?

  1. La réserve de carburant n'est pas un simple extra. Vous en avez besoin pour faire face à tous les imprévus qui peuvent survenir en vol.
  2. Voler avec quelqu'un qui vous intimide est un facteur de risques important.
  3. Toute modification au plan initial doit être soigneusement examinée. Quel va être son impact? Puis-je faire des corrections? Quelles sont les inconnues?
  4. Mes certitudes ont été un peu plus ébranlées. Comme la plupart des gens, j'ai entamé ma carrière dans le milieu de l'aviation en pensant que les accidents n'arrivaient qu'à ceux qui étaient stupides et que, moi, je n'étais pas stupide. C'est peut-être vrai que les accidents n'arrivent qu'à ceux qui sont stupides. L'ennui, c'est que, de temps à autre, nous sommes tous stupides, n'est-ce pas?
Date de modification :
2010-05-20